Kære lokale kulturforening,

Jeg/vi vil gerne være medlem.  Kontingentet er 150 kr. årligt pr. husstand.

Navn:            

Adresse:       

Postnr./by:   

Telefon:        

Evt. e-mail:  

Sæt kryds:

       Fremsend venligst girokort til betaling.

       Beløbet 150 kr. er indbetalt på giro nr. 355 0885